典型临床病例书写模板（典型临床病例书写模板图片）

本文目录一览：

• 1、病例书写-现病史模板详解
• 2、门诊病历书写范文
• 3、助理实践考试之病历书写(不错的病历历模板)
• 4、SOAP病历模板大全
• 5、如何写好一份病历?各科室病历书写模板+要点,务必请收好~

病例书写-现病史模板详解

1、病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼。现病史书写按照时间顺序，如果患者有加重的情况，就再写患者于xx出现xx，特点描述。阴性症状一致/除了描述的症状其余一致，就写（其余）阴性症状同前，阳性症状同理。 诊疗经过里，患者有可能不太清楚药物剂量那些，就写（具体不详）。

2、现病史书写是病历书写中的重要部分，需详细记录患者自发病以来的病情发展、症状表现、诊疗经过及一般情况。通过遵循模板结构、注意书写细节及逻辑严密性，可确保现病史书写的准确性和完整性。同时，需不断积累经验，提高症状特点描述的能力，以更好地服务于临床诊疗工作。

3、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。

4、其他科室如眼科、耳鼻喉科、口腔科等，其病历书写模板及要点与上述科室类似，但应重点关注各自科室的专科体征及辅助检查项目。例如，眼科病历应重点关注视力、眼压、眼底等检查结果；耳鼻喉科病历应重点关注听力、嗅觉、咽喉等检查结果；口腔科病历应重点关注口腔粘膜、牙齿、牙周等检查结果。

5、住院病历 姓名：××性别：女年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休籍贯：河北承德现住址：×××入院时间：×××病史陈述者：患者本人记录时间：×××可靠程度：可靠 病史 主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。

门诊病历书写范文

1、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。

2、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘十年，近一周加重，伴胸闷、痰多、心悸和面目浮肿。病史 十年前因感冒引发气喘，冬季症状易加重，经当地卫生院治疗后有所缓解。 2年前被诊断为肺气肿，病情反复，尤其在感冒后症状加剧。

3、中医门诊病历书写范文 初诊记录 患者信息：姓名：董某性别：女年龄：72岁科别：中医科问诊 主诉：气喘10年，加重1周。现病史：患者自述10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，于当地卫生院就诊，给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗后，症状有所缓解。

4、中医门诊病历书写范文如下：初诊记录： 患者信息：姓名：董某，性别：女，年龄：72岁，科室：中医科。 主诉：患者自述有10年气喘病史，近一周症状明显加重。 诊断：中医诊断：喘证，证型为外寒内饮，水饮凌心；西医诊断：肺气肿。 治疗：处方以麻黄、细辛等解表散寒、泻雍平喘药物为主。

助理实践考试之病历书写(不错的病历历模板)

1、写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

2、模板结构 现病史书写模板通常包括以下几个部分：发病时间：明确记录患者发病的具体时间，使用阿拉伯数字表示，如“3天前”、“2年前”等。症状描述：详细描述患者的症状，包括症状的部位、性质、程度、持续时间、频率、加重缓解因素及与体位的关系。

3、模板一：上呼吸道感染SOAP病历 S（主观性资料）：患者主诉：发热、咳嗽、喉咙痛3天。病史：无慢性疾病史，近期无外出旅行史。药物过敏史：否认。既往用药史：曾服用抗生素治愈类似症状。O（客观性资料）：体温：35°C。咽部充血，扁桃体肿大。血常规：白细胞计数略高。

SOAP病历模板大全

模板一：上呼吸道感染SOAP病历 S（主观性资料）：患者主诉：发热、咳嗽、喉咙痛3天。病史：无慢性疾病史，近期无外出旅行史。药物过敏史：否认。既往用药史：曾服用抗生素治愈类似症状。O（客观性资料）：体温：35°C。咽部充血，扁桃体肿大。血常规：白细胞计数略高。A（诊断与评估）：临床诊断：上呼吸道感染。

SOAP病历是全科医学领域常用的病历记录方式。

SOAP病历模板主要包含以下四个部分：S 主观性资料：内容：包括患者自述的症状、病史、过敏史、不良反应史以及过往的药物使用情况。作用：这是医生与患者沟通的重要环节，帮助医生深入了解患者的主观体验。O 客观性资料：内容：涵盖生命体征、实验室检查结果、影像学报告、药代动力学数据等客观数据。

如何写好一份病历?各科室病历书写模板+要点,务必请收好~

1、写好一份病历需要医务人员具备扎实的医学知识、严谨的工作态度和高度的责任心。通过遵循病历书写的基本要求、掌握各科室病历书写模板及要点、注意病历书写中的注意事项等措施，可以不断提高病历书写质量，为患者提供更好的医疗服务。同时，医院也应加强病历管理，确保病历的完整性、准确性和及时性，为医疗质量的持续改进提供有力保障。

2、逻辑严密：现病史书写需逻辑严密，各部分之间需相互衔接，避免出现矛盾或遗漏。表达准确：使用专业术语准确表达症状及病情发展，避免使用模糊或不确定的词汇。示例图片 总结 现病史书写是病历书写中的重要部分，需详细记录患者自发病以来的病情发展、症状表现、诊疗经过及一般情况。

3、填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。

4、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

5、家族史：父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达（200/130mmhg）。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查：体温℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压（170/110mmhg），身高162cm，体重75kg。

6、主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。