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病历书写的七大要点,医护们收藏好
首次病志：由当班医生书写，反映医生思维，体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。抢救记录：危重病人抢救需上级医生参与，记录抢救时间、措施及人员参与情况。辅助检查：当天病志中需记录各种辅助检查结果，操作（如腹穿、腰穿）需书写专门记录。手术记录：外科病人需体现手术指征、时间，术前讨论和手术记录按卫生部要求书写。
病历书写的七大要点如下：精辟和正确地表达主诉 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限，是病历书写的开篇要点。应准确描述症状或体征，并用阿拉伯数字表示发病期限。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。主诉时间与现病史时间需保持一致，第一诊断要与主诉相符合。
医嘱应具有针对性，与诊断相符，体现医生的治疗计划。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写，确保治疗计划的连续性和准确性。关键变化和措施应明确记录，包括大型抢救的详细记录，以及病人死亡时的心电图记录。医护人员需认真观察病情变化，确保抢救及时，记录体现科室力量和参与情况，以提高病人及家属的满意度。
医学门诊“病历”书写范文!(中医)
中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘十年，近一周加重，伴胸闷、痰多、心悸和面目浮肿。病史 十年前因感冒引发气喘，冬季症状易加重，经当地卫生院治疗后有所缓解。 2年前被诊断为肺气肿，病情反复，尤其在感冒后症状加剧。
中医门诊病历书写范文 初诊记录 患者信息：姓名：董某性别：女年龄：72岁科别：中医科问诊 主诉：气喘10年，加重1周。现病史：患者自述10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，于当地卫生院就诊，给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗后，症状有所缓解。
中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。
中医门诊病历书写范文如下：初诊记录： 患者信息：姓名：董某，性别：女，年龄：72岁，科室：中医科。 主诉：患者自述有10年气喘病史，近一周症状明显加重。 诊断：中医诊断：喘证，证型为外寒内饮，水饮凌心；西医诊断：肺气肿。 治疗：处方以麻黄、细辛等解表散寒、泻雍平喘药物为主。
中医病历书写推荐答案 2010-8-13 18：40 姓名：胡。
SOAP病历模板大全
1、模板一：上呼吸道感染SOAP病历 S（主观性资料）：患者主诉：发热、咳嗽、喉咙痛3天。病史：无慢性疾病史，近期无外出旅行史。药物过敏史：否认。既往用药史：曾服用抗生素治愈类似症状。O（客观性资料）：体温：35°C。咽部充血，扁桃体肿大。血常规：白细胞计数略高。A（诊断与评估）：临床诊断：上呼吸道感染。
2、SOAP病历是全科医学领域常用的病历记录方式。
3、SOAP病历模板主要包含以下四个部分：S 主观性资料：内容：包括患者自述的症状、病史、过敏史、不良反应史以及过往的药物使用情况。作用：这是医生与患者沟通的重要环节，帮助医生深入了解患者的主观体验。O 客观性资料：内容：涵盖生命体征、实验室检查结果、影像学报告、药代动力学数据等客观数据。
大病历病历摘要怎么写
1、大病历病历摘要是对患者病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料的精简综合，旨在重点突出阳性发现，为诊断提供关键依据。撰写时应遵循以下要点：起病情况 起病时间与缓急：明确记录患者发病的具体时间，以及起病是急骤还是缓慢。可能病因与诱因：分析并简述可能导致疾病发生的原因，以及促使疾病发作的外部因素。
2、摘要应综合病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料，重点突出阳性发现，作为诊断的依据。 内容应包括：起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
3、大病历病历摘要的撰写应包含以下内容：起病情况概述：起病时间与缓急：简要说明患者发病的具体时间以及起病是急骤还是缓慢。可能的病因与诱因：分析并简述可能导致疾病发生的原因，以及可能的诱发因素。若有必要，可包括起病前的一些相关情况。
4、大病历病历摘要的撰写应包含以下关键内容：起病情况：起病时间：明确记录患者发病的具体时间。起病缓急：描述疾病是突然发作还是逐渐加重。可能的病因和诱因：基于患者病史，推测可能导致疾病的原因及触发因素，必要时可包括起病前的一些相关情况。主要症状与体征：出现时间：记录主要症状或体征首次出现的时间。
5、大病历病历摘要的撰写应包含以下内容：起病情况概述：起病时间与缓急：简要描述患者发病的具体时间以及起病是急骤还是缓慢。可能的病因与诱因：分析并简述可能导致疾病发生的原因，以及发病前患者是否存在某些特殊情况或行为，这些可能是疾病发生的诱因。
6、大病历病史摘要是对病人病史的系统性、精炼性总结，主要涵盖病人的发病、病情演变、转归和诊疗计划等核心内容。以下是具体的撰写方法：发病情况 主诉：简要描述病人就诊的主要原因或最明显的症状，如“持续性胸痛3天”。
评论列表（3条）
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文章不错《典型体征怎么写病例（典型体征怎么写病例分析）》内容很有帮助