admin本文目录一览：
- 1、病例怎么写
- 2、门诊病历书写范文
- 3、首次病程记录书写示例
- 4、儿科内科病历书写范文
- 5、病例书写-现病史模板详解
病例怎么写
1、问题二：完整病例怎么写 病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、病例主要概况可以从以下几个方面进行描述：首先，提供患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、籍贯、出生年月和常住地等。接着，描述患者的主诉，即患者就诊时的主要症状或不适。然后，介绍病史，包括疾病史、家族史、药物过敏史，以及是否曾经进行过手术，特别是对于女性患者，还需要提及月经史。
3、写病例分析报告的方法如下：明确报告结构 病例分析报告应包含引言、病例描述、治疗方法、效果评估、讨论、结论等部分。撰写引言 背景介绍：简要说明病例所涉及的疾病类型、现状及其研究意义。目的动机：明确报告的目的和激发读者对病例的兴趣。
4、书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况，描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上。
门诊病历书写范文
1、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。
2、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘十年，近一周加重，伴胸闷、痰多、心悸和面目浮肿。病史 十年前因感冒引发气喘，冬季症状易加重，经当地卫生院治疗后有所缓解。 2年前被诊断为肺气肿，病情反复，尤其在感冒后症状加剧。
3、中医门诊病历书写范文 初诊记录 患者信息：姓名：董某性别：女年龄：72岁科别：中医科问诊 主诉：气喘10年，加重1周。现病史：患者自述10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，于当地卫生院就诊，给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗后，症状有所缓解。
首次病程记录书写示例
入院查体：体温36℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，体重10kg，神情营养良好，呼吸平顺，无唇甲发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，四肢脊柱无畸形。初步诊断为支气管异物（左，花生）。首次病程记录显示，患儿发病以来无发热、吐血、抽搐等现象。
右肋下疼痛2天。初因情志不遂而发病，咳嗽、深呼吸、翻身、身体转动而疼痛加重。患病以来因疼痛影响饮食、睡眠，情绪紧张，焦虑。检查第七肋骨边缘有压痛。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。西医诊断：肋间神经痛。中医诊断：胁痛。辨证为肝气郁结，瘀血阻络，不通则痛。治则：行气活血止痛，选内关穴。
病程记录是反映老人入院后健康状况变化及诊疗过程的重要资料，具体要求如下：记录时间：老人入院后，如病情发生变化，应由医务室医生按时间先后次序及时记录，确保病程记录的时效性。记录内容：首次病程记录：应在老人入院当天完成，主要记录入院时的健康状况、已采取的诊疗措施及诊疗准备工作情况。
儿科内科病历书写范文
儿科住院病历规范化书写 1一般情况：准确、详细。2主诉（头颅与灵魂）： 凝练、准确。
材料与方法 从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份，运行病历200 份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。
病历书写规范及专科病历要点：1．过去史 （1）曾患与现病相似的疾病。（2）是否有急性传染病史。（3）药物及其他过敏史。（4）创伤、手术史。
一）内科病历 模板：一般项目：姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等。主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。现病史：详细描述患者发病过程、症状变化、治疗经过等。既往史：患者既往患病情况、手术史、过敏史等。体格检查：详细记录患者的生命体征、一般状况、各系统查体情况等。
病例书写-现病史模板详解
1、病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼。现病史书写按照时间顺序，如果患者有加重的情况，就再写患者于xx出现xx，特点描述。阴性症状一致/除了描述的症状其余一致，就写（其余）阴性症状同前，阳性症状同理。 诊疗经过里，患者有可能不太清楚药物剂量那些，就写（具体不详）。
2、现病史书写是病历书写中的重要部分，需详细记录患者自发病以来的病情发展、症状表现、诊疗经过及一般情况。通过遵循模板结构、注意书写细节及逻辑严密性，可确保现病史书写的准确性和完整性。同时，需不断积累经验，提高症状特点描述的能力，以更好地服务于临床诊疗工作。
3、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。
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文章不错《科室典型病例怎么写病历（科室典型病例怎么写病历的）》内容很有帮助