很典型的病例怎么写病历（典型病例报告范文）

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1、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。问题三：个人病历如何查询可以先找给你看病治疗医生，让他帮你写一份申请给医院病案室，复印一份你的病例资料给你，这个比较简单，通常弄好医生会给你，只要自己等。

2、详细描述症状症状表现：用自己的语言详细描述不舒服的症状，包括症状出现的时间、地点、情境，以及症状的具体表现。例如，“我在上周三晚上突然感到胸口疼痛，持续约5分钟，之后自行缓解”。症状变化：描述症状是否持续存在，是否有加重或减轻的趋势，以及任何与症状相关的行为或因素。

3、门诊病历的封面一般是就诊者的一般情况，性别年龄婚姻之类的，有一个要重点关注，就是【过敏史】，如果你自己知道，可以自己填，如果知道自己没有过敏，最好也写上【无】。扉页可能会有【过去史】，你应该把自己患过的重大疾病和慢性现有的慢性疾病写写上，包括手术史、高血压、心脏病、中风、痛风等。

4、打开wps软件，点击“新建”，根据自己的需要选择不同的格式（word，表格）输入“病历”，点击搜索，大家可以看到不少关于“病例”“病历单”的模板根据需求选择一个模板，注意分清“免费”和会员打开，输入你想填写的资料填写完毕后，点击“文件”-“保存”，就能保存到电脑啦。

5、内固定物取出：如骨折患者内固定手术后要求取出内固定物，主诉可写为“右上肢骨折内固定手术后1年，取内固定物”。其他后续治疗：如膀胱造瘘术后患者要求拔除造瘘管，主诉可写为“膀胱造瘘术后三个月，要求行造瘘管拔除术”。

病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼。现病史书写按照时间顺序，如果患者有加重的情况，就再写患者于xx出现xx，特点描述。阴性症状一致/除了描述的症状其余一致，就写（其余）阴性症状同前，阳性症状同理。诊疗经过里，患者有可能不太清楚药物剂量那些，就写（具体不详）。

现病史书写是病历书写中的重要部分，需详细记录患者自发病以来的病情发展、症状表现、诊疗经过及一般情况。通过遵循模板结构、注意书写细节及逻辑严密性，可确保现病史书写的准确性和完整性。同时，需不断积累经验，提高症状特点描述的能力，以更好地服务于临床诊疗工作。

中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息姓名：董某性别：女年龄：72岁就诊科室：中医科主诉气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。

其他科室如眼科、耳鼻喉科、口腔科等，其病历书写模板及要点与上述科室类似，但应重点关注各自科室的专科体征及辅助检查项目。例如，眼科病历应重点关注视力、眼压、眼底等检查结果；耳鼻喉科病历应重点关注听力、嗅觉、咽喉等检查结果；口腔科病历应重点关注口腔粘膜、牙齿、牙周等检查结果。

住院病历姓名：××性别：女年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休籍贯：河北承德现住址：×××入院时间：×××病史陈述者：患者本人记录时间：×××可靠程度：可靠病史主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。

现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。

1、问题二：完整病例怎么写病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、病例主要概况可以从以下几个方面进行描述：首先，提供患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、籍贯、出生年月和常住地等。接着，描述患者的主诉，即患者就诊时的主要症状或不适。然后，介绍病史，包括疾病史、家族史、药物过敏史，以及是否曾经进行过手术，特别是对于女性患者，还需要提及月经史。

3、写病例分析报告的方法如下：明确报告结构病例分析报告应包含引言、病例描述、治疗方法、效果评估、讨论、结论等部分。撰写引言背景介绍：简要说明病例所涉及的疾病类型、现状及其研究意义。目的动机：明确报告的目的和激发读者对病例的兴趣。