收集典型病例怎么写病历（病例收集是什么意思）

本文目录一览：

• 1、病例怎么写
• 2、妇科病例怎么写
• 3、病例书写-现病史模板详解
• 4、首次病程记录书写示例
• 5、门诊病历书写范文
• 6、病例要怎么写?

病例怎么写

1、SOAP病历记录--高血压病例 患者信息：姓名：吴XX性别：男年龄：73岁出生地：xx民族：汉族职业：农民教育程度：小学婚姻状况：已婚家庭地址：xxxxxxxx主观资料（S）：主诉：患者自述有13年高血压病史，近一周间歇性头晕头痛症状加重。

2、问题二：完整病例怎么写 病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3、病例主要概况可以从以下几个方面进行描述：首先，提供患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、籍贯、出生年月和常住地等。接着，描述患者的主诉，即患者就诊时的主要症状或不适。然后，介绍病史，包括疾病史、家族史、药物过敏史，以及是否曾经进行过手术，特别是对于女性患者，还需要提及月经史。

妇科病例怎么写

患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，食欲缺乏2个月。已绝经5年，无阴道流血或排液。G3P既往体健，否认妇科病史。内科检查已除外心、肝、肾、结核及消化系统疾病。

我们来做一个病例题。女性，32岁。急性下腹痛伴恶心、呕吐3小时。患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心，呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病后3小时来院。既往月经正常，5/28天，末次月经为10天前，G2P1，8年前足月顺产，6年前***产一次。5年来未进行过妇科检查，现工具避孕。

查体：T 35度，P 124次/分，R 24次/分，BP 80/40mmHg .心率124次/分，律齐，面色苍白。全腹肌紧张，压痛反跳痛以右下腹明显，移动性浊音可疑。妇科检查：外阴（-），阴道少许暗色血，宫颈光滑，宫颈举痛（+），后穹窿饱满，子宫前位正常大小，右侧附件区可及一界限不清的质软包块。

我们先来做一个病例题。女性，26岁。白带异常伴下腹痛及低热2天，加重1天。患者因流产不全于5天前行刮宫术，近2天白带为脓血样，味臭，同时伴下腹痛及低热。高热伴腹痛加重1天来诊。刮宫术前妇科检查未见异常。

病例书写-现病史模板详解

1、病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼。现病史书写按照时间顺序，如果患者有加重的情况，就再写患者于xx出现xx，特点描述。阴性症状一致/除了描述的症状其余一致，就写（其余）阴性症状同前，阳性症状同理。 诊疗经过里，患者有可能不太清楚药物剂量那些，就写（具体不详）。

2、现病史书写是病历书写中的重要部分，需详细记录患者自发病以来的病情发展、症状表现、诊疗经过及一般情况。通过遵循模板结构、注意书写细节及逻辑严密性，可确保现病史书写的准确性和完整性。同时，需不断积累经验，提高症状特点描述的能力，以更好地服务于临床诊疗工作。

3、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。

4、其他科室如眼科、耳鼻喉科、口腔科等，其病历书写模板及要点与上述科室类似，但应重点关注各自科室的专科体征及辅助检查项目。例如，眼科病历应重点关注视力、眼压、眼底等检查结果；耳鼻喉科病历应重点关注听力、嗅觉、咽喉等检查结果；口腔科病历应重点关注口腔粘膜、牙齿、牙周等检查结果。

5、住院病历 姓名：××性别：女年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休籍贯：河北承德现住址：×××入院时间：×××病史陈述者：患者本人记录时间：×××可靠程度：可靠 病史 主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。

首次病程记录书写示例

1、入院查体：体温36℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，体重10kg，神情营养良好，呼吸平顺，无唇甲发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，四肢脊柱无畸形。初步诊断为支气管异物（左，花生）。首次病程记录显示，患儿发病以来无发热、吐血、抽搐等现象。

2、右肋下疼痛2天。初因情志不遂而发病，咳嗽、深呼吸、翻身、身体转动而疼痛加重。患病以来因疼痛影响饮食、睡眠，情绪紧张，焦虑。检查第七肋骨边缘有压痛。舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。西医诊断：肋间神经痛。中医诊断：胁痛。辨证为肝气郁结，瘀血阻络，不通则痛。治则：行气活血止痛，选内关穴。

3、病程记录是反映老人入院后健康状况变化及诊疗过程的重要资料，具体要求如下：记录时间：老人入院后，如病情发生变化，应由医务室医生按时间先后次序及时记录，确保病程记录的时效性。记录内容：首次病程记录：应在老人入院当天完成，主要记录入院时的健康状况、已采取的诊疗措施及诊疗准备工作情况。

4、病程记录 患者在住院期间的病情变化、治疗效果、调整治疗方案等内容的详细记录。病历书写的注意事项 使用医学术语：病历书写应规范使用医学术语，确保信息的专业性和准确性。修改规范：病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

5、首次病程记录：患者入院后，由接诊医师或值班医师书写的第一次病程记录。日常病程记录：记录患者住院期间的病情变化、治疗措施及效果等。上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情、治疗方案的意见及建议。疑难病例讨论记录：对疑难病例进行讨论的记录，包括诊断、治疗方案的制定等。

门诊病历书写范文

中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。

中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘十年，近一周加重，伴胸闷、痰多、心悸和面目浮肿。病史 十年前因感冒引发气喘，冬季症状易加重，经当地卫生院治疗后有所缓解。 2年前被诊断为肺气肿，病情反复，尤其在感冒后症状加剧。

中医门诊病历书写范文 初诊记录 患者信息：姓名：董某性别：女年龄：72岁科别：中医科问诊 主诉：气喘10年，加重1周。现病史：患者自述10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，于当地卫生院就诊，给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗后，症状有所缓解。

中医门诊病历书写范文如下：初诊记录： 患者信息：姓名：董某，性别：女，年龄：72岁，科室：中医科。 主诉：患者自述有10年气喘病史，近一周症状明显加重。 诊断：中医诊断：喘证，证型为外寒内饮，水饮凌心；西医诊断：肺气肿。 治疗：处方以麻黄、细辛等解表散寒、泻雍平喘药物为主。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压（170/110mmhg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。 患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。

病例要怎么写?

1、病例的撰写要点如下：基本信息要准确 患者信息：确保患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息准确无误。就诊时间：记录就诊的准确日期和时间，这有助于保险公司核实理赔时的时间线。主诉与现病史要详细 主诉：简洁明了地描述患者的主要症状及其持续时间。

2、病例的撰写方法主要包括以下几点：基本信息记录 病历的开头应详细记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等，以及入院日期、入院科室、病床号等入院情况，确保患者信息的准确性和可追溯性。

3、写病例分析报告的方法如下：明确报告结构 病例分析报告应包含引言、病例描述、治疗方法、效果评估、讨论、结论等部分。撰写引言 背景介绍：简要说明病例所涉及的疾病类型、现状及其研究意义。目的动机：明确报告的目的和激发读者对病例的兴趣。

4、病例主要概况可以从以下几个方面进行描述：首先，提供患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、籍贯、出生年月和常住地等。接着，描述患者的主诉，即患者就诊时的主要症状或不适。然后，介绍病史，包括疾病史、家族史、药物过敏史，以及是否曾经进行过手术，特别是对于女性患者，还需要提及月经史。

5、问题一：如何写好病历？ 写病例要注意以下方面： 要客观真实 首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。