护理典型病例书写（护理典型病例书写范文）

本文目录一览：

• 1、护理病历书写有哪些时限
• 2、符合标准的妇产科规范护理病历1份.
• 3、护理记录单怎么写
• 4、骨科护理病历书写范文

护理病历书写有哪些时限

1、护理病历书写的时限主要包括以下几个方面： 入院评估记录：应在患者入院后4小时内完成。这是对患者基本情况和健康状况的初步评估，有助于为后续治疗护理提供基础数据。 日常护理记录：对于病重患者，至少每2天记录一次病程；病情稳定的患者，可以每3至4天记录一次；对于慢性病患者，每周记录一次即可。

2、病历的保管年限根据类型不同有所区别，门（急）诊病历由医方保管的保存不少于15年，住院病历保存不少于30年；病历完成的时限根据病历类型不同，从即时完成到一周内完成不等，多数病历至迟在患者出院或死亡后的24小时内完成。具体如下：病历的保管年限门（急）诊病历：原则上由患者负责保管。

3、正确书写病历是医疗工作的重要环节，以下为正确书写病历的7个要点：精辟和正确地表达主诉 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限，需用阿拉伯数字表示发病期限，症状或体征在前，发病时限在后。例如“间或咯血1年”，可提示肺部或支气管疾病。主诉时间与现病史时间需一致，第一诊断要与主诉相符合。

4、病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院 死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。

5、一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。在护理记录中的诊断应尽量用文字书写。如有特殊情况且确实是国际统一规定的符号，也可以使用符号书写，但必须确保与医疗记录一致。在护理记录单页数排序方面，当危重与护理记录单互转时，应连续编排页数，无需重新编号。

符合标准的妇产科规范护理病历1份.

医病历书写范文.病案书写张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

职称年限与任职资格申报副主任护师需满足主管护师任职满5年。若轮科期间主管护师任职时间覆盖妇产科工作阶段（后2年），需确保总年限达标。若存在时间重叠或间断，需补充单位任职证明及社保缴纳记录，避免材料缺失。核心病历材料准备护理质量改进项目报告需提交5年内主持或参与的护理质量改进项目。

存在的问题： 1 护理人员观念及专业水平问题 现在的妇产科产室中存在着许多基本医疗服务不到位专业水平相对落后的护士医师。这样从本质上就影响了我们整体的工作质量。并有可能造成患者家属对医院的不信任。其次，这也会对刚出生的婴儿造成不良的影响。

医院妇产科护士工作总结4 在院领导和护理部的领导下，在科主任的帮助指导下，结合科室工作实际，进一步规范护理行为，落实护理核心制度，做好护理安全和护理质量的持续改进，扎实提高护理队伍整体素质。

思想道德、政治品质方面： 能够认真贯彻党的基本路线方针政策，尊重领导，团结同事。遵纪守法， 爱岗敬业 ，具有强烈的责任感和事业心，积极主动地学习妇产科护理专业知识，工作态度端正，认真负责。严格遵守医院的各项 规章制度 ，遵守医德规范，积极参加医院和科室组织的各项活动。

篇一：妇产科护理工作总结 妇产科护理工作计划 一年的时间转瞬即逝，回顾这一年来的工作，有许多的收获，更有许多的不足，总结经验，吸取教训，结合科室的实际情况及护理部的要求，现制定20xx年护理计划： 继续加强细节管理及护理人员的层级管理，保证护理安全。

护理记录单怎么写

患者拒绝巡视病房这么写护理记录单：时间：记录巡视病房的时间。内容：记录患者拒绝巡视的情况，例如“患者拒绝巡视病房，表示身体状况良好，不需要额外的关注和照顾。”措施：记录您采取的措施，例如“向患者解释巡视的重要性，告知患者如果需要帮助可以随时呼叫护士。

开塞露护理记录单写法如下：遵医嘱给予开塞露40ml灌肠，嘱患者保留药液3-5分钟。患者自解大便一次，为黄色软便，未诉不适。护理记录单书写规范要求，书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确。

输血护理记录应包括以下时间点：输血前、开始输血后15分钟、输血结束、输血结束后4小时以及根据患者情况定时监测生命体征。 记录内容应详细，包括体温、时间、阳性体征、血型、输血量、核对护士、滴数、异常反应等，并在输血结束后记录结束时间。 可设计成输血护理记录模板，方便在电脑中调用并修改。

拔尿管护理记录单写法如下：患者基本信息：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等。拔尿管时间：具体到分钟，例如“2023年1月1日上午9点30分”。拔尿管原因：简要描述拔尿管的原因，例如“遵医嘱进行拔尿管”。拔尿管过程：记录拔尿管过程中是否遇到困难、是否使用镇痛药等。

准确记录皮肤瘙痒的状况，包括瘙痒的部位、程度、持续时间以及瘙痒发作的规律。 记录采取的护理措施，如使用止痒药物、润肤剂或者改变患者的卧位等，并观察这些措施对缓解瘙痒的效果。 详细记录患者的自觉症状，如是否有红疹、水泡等皮肤病变，以及这些症状的变化情况。

输血护理记录要求：在输血前、开始输血后 15 分钟、输血结束、输血结束后 4 h 以及根据患者情况按照需要监测患者的生命体征并做好记录。

骨科护理病历书写范文

本年度各级部门指令性工作接连不断，主重有各村旧村改造拆迁、现场救护工作。为xxx航、现场急救。参与安全生产和协发展的活动，发放宣传材料，展板展览等工作。听班工作方面：完善了抢救小组，听值班制度。要求听值班人员24小时保持通讯畅通，就近听班，随叫随到，按时完成各项抢救与手术工作。

门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

．2．1书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。