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中医、中西医结合病历书写基本规范的住院病历
1、住院病历是记录患者在医院就诊和治疗全过程的重要文件，包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单等。住院志由经治医师根据问诊、查体、辅助检查等资料归纳分析而成，分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
2、第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
3、中医科住院病历书写顺序一般项目：包含患者基本信息（姓名、性别、年龄等），同西医住院病历，另需记录发病节气。主诉：明确患者自觉主要痛苦（如“反复头痛3年，加重1周”）及发生时间。
病例书写-现病史模板详解
病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼。现病史书写按照时间顺序，如果患者有加重的情况，就再写患者于xx出现xx，特点描述。阴性症状一致/除了描述的症状其余一致，就写（其余）阴性症状同前，阳性症状同理。 诊疗经过里，患者有可能不太清楚药物剂量那些，就写（具体不详）。
现病史书写是病历书写中的重要部分，需详细记录患者自发病以来的病情发展、症状表现、诊疗经过及一般情况。通过遵循模板结构、注意书写细节及逻辑严密性，可确保现病史书写的准确性和完整性。同时，需不断积累经验，提高症状特点描述的能力，以更好地服务于临床诊疗工作。
中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。
其他科室如眼科、耳鼻喉科、口腔科等，其病历书写模板及要点与上述科室类似，但应重点关注各自科室的专科体征及辅助检查项目。例如，眼科病历应重点关注视力、眼压、眼底等检查结果；耳鼻喉科病历应重点关注听力、嗅觉、咽喉等检查结果；口腔科病历应重点关注口腔粘膜、牙齿、牙周等检查结果。
住院病历 姓名：××性别：女年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休籍贯：河北承德现住址：×××入院时间：×××病史陈述者：患者本人记录时间：×××可靠程度：可靠 病史 主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。
现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。
病历怎么书写电脑系统execl书写病历
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2、Excel病例信息表格制作需包含以下关键模块：患者基本信息区：姓名：用于记录患者的全名。性别：提供选项如男、女等。年龄：记录患者的实际年龄。联系方式：记录患者的联系电话或地址。病历编号：用于唯一标识患者的病历记录。就诊信息区：就诊日期：记录患者就诊的具体日期。
3、打开Excel，新建一个空白工作簿。在第一行输入表头信息。拖动鼠标，选中AB1和C1单元格，然后点击“数据”选项卡下的“排序和筛选”按钮，选择“排序”选项，根据需要对表头进行排序。在第二行开始，分别在AB2和C2单元格输入具体的日期、体温和备注信息。
自己如何写病历
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。问题三：个人病历如何查询 可以先找给你看病治疗医生，让他帮你写一份申请给医院病案室，复印一份你的病例资料给你，这个比较简单，通常弄好医生会给你，只要自己等。
详细描述症状 症状表现：用自己的语言详细描述不舒服的症状，包括症状出现的时间、地点、情境，以及症状的具体表现。例如，“我在上周三晚上突然感到胸口疼痛，持续约5分钟，之后自行缓解”。 症状变化：描述症状是否持续存在，是否有加重或减轻的趋势，以及任何与症状相关的行为或因素。
门诊病历的封面一般是就诊者的一般情况，性别年龄婚姻之类的，有一个要重点关注，就是【过敏史】，如果你自己知道，可以自己填，如果知道自己没有过敏，最好也写上【无】。扉页可能会有【过去史】，你应该把自己患过的重大疾病和慢性现有的慢性疾病写写上，包括手术史、高血压、心脏病、中风、痛风等。
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文章不错《中诊典型病例怎么写病历（中医典型病历）》内容很有帮助