2型糖尿病典型病例书写（2型糖尿病患者病例）

本文目录一览：

• 1、病历中的临床诊断和医保疾病编码名称一致吗?
• 2、医学门诊“病历”书写范文!(中医)
• 3、糖尿病病历书写范文
• 4、SOAP病历模板大全
• 5、写一次入院+首程,10小时,犯了200个错误……
• 6、大病历范文

病历中的临床诊断和医保疾病编码名称一致吗?

1、病历中的临床诊断和医保疾病编码名称通常并不完全一致。两者在用途、编码规则及灵活性上存在显著差异，导致名称表述可能不同，但医保编码需尽可能规范反映临床诊断内容。

2、编码差异原因：各地医院对同一病编码不同，病历首页和医保结算编码不同，是因为不同版本发布来源和使用范围不同。

3、肺炎，作为临床常见的疾病，通常依据解剖结构或病因进行分类。临床实践中，医生可能倾向于按照肺叶、小叶或间质进行区分，而ICD-10编码则基于病因，如细菌性、病毒性、真菌性等。

医学门诊“病历”书写范文!(中医)

1、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘十年，近一周加重，伴胸闷、痰多、心悸和面目浮肿。病史 十年前因感冒引发气喘，冬季症状易加重，经当地卫生院治疗后有所缓解。 2年前被诊断为肺气肿，病情反复，尤其在感冒后症状加剧。

2、中医门诊病历书写范文 初诊记录 患者信息：姓名：董某性别：女年龄：72岁科别：中医科问诊 主诉：气喘10年，加重1周。现病史：患者自述10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，于当地卫生院就诊，给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗后，症状有所缓解。

3、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。

4、中医门诊病历书写范文如下：初诊记录： 患者信息：姓名：董某，性别：女，年龄：72岁，科室：中医科。 主诉：患者自述有10年气喘病史，近一周症状明显加重。 诊断：中医诊断：喘证，证型为外寒内饮，水饮凌心；西医诊断：肺气肿。 治疗：处方以麻黄、细辛等解表散寒、泻雍平喘药物为主。

5、在中医门诊中，病历的书写非常重要。一份规范的病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的病情，还能为后续的治疗提供重要的参考。病历应包括以下信息：姓名、性别、年龄、日期。这些基本信息有助于快速识别患者并记录就诊时间。

糖尿病病历书写范文

1、既往史 糖尿病史5年。诊察 形体壮实，精神较差，桶状胸。 舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。辅助检查 胸部CT：显示肺气肿。辩证 气短喘息，劳则加重，面色恍白。 外感风寒，引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。诊断 中医诊断：喘证，外寒内饮，水饮凌心。 西医诊断：肺气肿。

2、模板一：上呼吸道感染SOAP病历 S（主观性资料）：患者主诉：发热、咳嗽、喉咙痛3天。病史：无慢性疾病史，近期无外出旅行史。药物过敏史：否认。既往用药史：曾服用抗生素治愈类似症状。O（客观性资料）：体温：35°C。咽部充血，扁桃体肿大。血常规：白细胞计数略高。

3、糖尿病pio护理记录单的书写格式要求首次护理病程记录在年、月、日顶头书写，接着另起一行空两格开始记录患者入院第一天的情况，包括病人的心理状态和对病情的知晓程度。需要详细记录观察到的护理问题的轻重缓急，并列出当天需要解决的护理问题及采取的护理措施，同时进行心理状态分析及家属的配合情况。

4、书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

5、具体来说，如果某人患有某种疾病已经有30年，另一种疾病已经有20年，还有一种疾病已经有10多年，应当按照30年、20年和10余年的顺序依次记录。既往史的记录需要准确无误，以便医生能够全面了解患者的健康状况，从而做出更加科学合理的诊断和治疗方案。

6、糖尿病的护理诊断，护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。归纳出常见糖尿病 护理诊断，旨在总结出适应临床的护理经验，以方便临床及时、正确地书写护理病历，提高老年糖尿病病人的护理质量。现报告如下。

SOAP病历模板大全

1、模板一：上呼吸道感染SOAP病历 S（主观性资料）：患者主诉：发热、咳嗽、喉咙痛3天。病史：无慢性疾病史，近期无外出旅行史。药物过敏史：否认。既往用药史：曾服用抗生素治愈类似症状。O（客观性资料）：体温：35°C。咽部充血，扁桃体肿大。血常规：白细胞计数略高。A（诊断与评估）：临床诊断：上呼吸道感染。

2、SOAP病历是全科医学领域常用的病历记录方式。

3、SOAP病历模板主要包含以下四个部分：S 主观性资料：内容：包括患者自述的症状、病史、过敏史、不良反应史以及过往的药物使用情况。作用：这是医生与患者沟通的重要环节，帮助医生深入了解患者的主观体验。O 客观性资料：内容：涵盖生命体征、实验室检查结果、影像学报告、药代动力学数据等客观数据。

4、SOAP病历的基石 S （Subjective） - 主观性资料：这一部分包括患者自述的症状、病史、过敏史、不良反应史以及过往的药物使用情况。这是医生与患者沟通的重要环节，深入了解患者的主观体验。

写一次入院+首程,10小时,犯了200个错误……

1、写一次入院记录和首次病程记录耗时10小时且出现200个错误，反映了病历书写规范的重要性及常见问题。病历书写是临床医生的基本功，也是医疗质量的核心环节。以下从病历书写的意义、常见错误类型、改进方法及学习资源四方面展开分析：病历书写的核心意义医疗过程的法定记录病历是诊疗行为的客观证据，具有法律效力。

大病历范文

1、现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。

2、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘十年，近一周加重，伴胸闷、痰多、心悸和面目浮肿。病史 十年前因感冒引发气喘，冬季症状易加重，经当地卫生院治疗后有所缓解。 2年前被诊断为肺气肿，病情反复，尤其在感冒后症状加剧。

3、入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9：00 病史记录日期 1991—12—6 9：40 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

4、病历证明范文篇一：病历本丢失证明 邓浩，男，学号XXX，为我院XXX级在校本科生。其病历本丢失（该同学享受公费医疗），情况属实。请校医院予以补办为盼。特此证明。