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病例分析--现病史
1、现病史：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。
2、主诉： 反复头晕，行走不稳2月。 现病史： 患者于 2018年4月1日 开始无明显诱因渐起头晕，头晕与体位改变无关，无明显天旋地转，不伴耳鸣，听力下降，每次发作数小时，症状间断出现，发作后遗留头晕沉重感，休息后可缓解。
3、病例分析如下：患者基本信息姓名：郑某性别：女年龄：42岁就诊日期：5月13日主诉与现病史主诉：咽喉部异物感5天，吐之不出，咽之不下。现病史：患者5天前因生气后出现咽喉部异物感，症状持续不缓解，遂来诊。
4、临床病例分析报告模板1 一般资料 姓名：刘文武性别：男 年龄：38岁 职业：自由职业者 籍贯：湖北咸丰 民族：土家族 入院日期：20**年4月3日记录日期：20**年4月3日 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
EB病毒相关的嗜血伴脑桥中央髓鞘溶解症1例
月前出现阵发性咳嗽，伴黄色浓痰，发热、寒战加剧，每晚后半夜体温升至38-39℃，伴有头晕、心慌、气急及全身乏力，期间出现晕厥1次，症状逐步加剧。半月前当地查头颅MRI平扫+增强提示桥脑异常信号，脑桥中央溶解症可能大。
脑桥中央髓鞘溶解症是一种以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的罕见神经系统疾病。发病机制：具体机制尚未完全明确，但与多种因素相关。快速纠正低钠血症是重要诱因，此时细胞外渗透压迅速升高，导致脑细胞内水分外移，引发脑桥髓鞘脱失。
脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）患者存活率因多种因素而异，总体预后较差，难以给出单一存活率数值，但急性期约30%-50%患者可能死亡，发病半年后存活患者约40%-60%，且多数遗留神经功能障碍。影响存活率的核心因素治疗时机：早期干预可显著改善预后。
脑桥中央髓鞘溶解症的症状主要包括以下几方面：共济失调：患者常出现站立或行走时的不稳，表现为步态蹒跚、平衡障碍。这是由于脑桥区域受损后，小脑与脊髓间的协调功能受损，导致肢体运动控制异常。
纠正电解质紊乱的药物脑桥中央髓鞘溶解症常与低钠血症等电解质紊乱相关，治疗需使用氯化钠等药物纠正低钠状态。但需严格控制纠正速度：过快可能诱发病情加重，过慢则延误恢复。医生会根据患者血钠水平动态调整剂量，避免血钠波动过大。
SOAP病历书写--高血压病例
1、SOAP病历记录--高血压病例 患者信息：姓名：吴XX性别：男年龄：73岁出生地：xx民族：汉族职业：农民教育程度：小学婚姻状况：已婚家庭地址：xxxxxxxx主观资料（S）：主诉：患者自述有13年高血压病史，近一周间歇性头晕头痛症状加重。
2、模板一：上呼吸道感染SOAP病历 S（主观性资料）：患者主诉：发热、咳嗽、喉咙痛3天。病史：无慢性疾病史，近期无外出旅行史。药物过敏史：否认。既往用药史：曾服用抗生素治愈类似症状。O（客观性资料）：体温：35°C。咽部充血，扁桃体肿大。血常规：白细胞计数略高。
3、药理学：掌握药物作用机制、剂量调整及处方权应用。体格检查：强化全身体检技能，采用标准化流程（如OLDCARTS模式采集病史、SOAP格式写病历）。临床实习（第二年）：在导师监督下参与真实病例管理，覆盖门诊、急诊或专科场景，实践开具检查、诊断疾病、制定治疗方案等职责。
病例书写-现病史模板详解
1、病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼。现病史书写按照时间顺序，如果患者有加重的情况，就再写患者于xx出现xx，特点描述。阴性症状一致/除了描述的症状其余一致，就写（其余）阴性症状同前，阳性症状同理。 诊疗经过里，患者有可能不太清楚药物剂量那些，就写（具体不详）。
2、现病史书写是病历书写中的重要部分，需详细记录患者自发病以来的病情发展、症状表现、诊疗经过及一般情况。通过遵循模板结构、注意书写细节及逻辑严密性，可确保现病史书写的准确性和完整性。同时，需不断积累经验，提高症状特点描述的能力，以更好地服务于临床诊疗工作。
3、中医门诊病历书写范文如下：患者基本信息 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 就诊科室：中医科 主诉 气喘10年，近1周加重。现病史 10年前因感冒引发气喘、胸闷，使用止咳化痰药治疗后症状有所缓解。 每年冬季易出现胸闷、气短、痰多、咳嗽等症状。 2年前胸部CT检查显示肺气肿。
4、其他科室如眼科、耳鼻喉科、口腔科等，其病历书写模板及要点与上述科室类似，但应重点关注各自科室的专科体征及辅助检查项目。例如，眼科病历应重点关注视力、眼压、眼底等检查结果；耳鼻喉科病历应重点关注听力、嗅觉、咽喉等检查结果；口腔科病历应重点关注口腔粘膜、牙齿、牙周等检查结果。
5、住院病历 姓名：××性别：女年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休籍贯：河北承德现住址：×××入院时间：×××病史陈述者：患者本人记录时间：×××可靠程度：可靠 病史 主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。
6、现病史：患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kpa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。
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文章不错《典型病例现病史（典型病例摘录）》内容很有帮助