典型病例讲解（典型病历）

本文目录一览：

• 1、实践技能心血管系统病例分析(五)病例讲解
• 2、实践技能运动系统病例分析(五)病例讲解
• 3、实践技能女性生殖系统病例分析(六)病例讲解
• 4、实践技能消化系统病例分析(十二)病例讲解
• 5、实践技能泌尿系统病例分析(四)病例讲解

实践技能心血管系统病例分析(五)病例讲解

动态心电图，了解心率失常的性质、发作频率和形态。（2）血心肌坏死标记物，检测是否有心肌缺血、坏死。（3）胸部X线片，观察肺部情况及心脏外形。（4）血气分析，凝血功能检查，注意有无肺栓塞。（5）血常规检查，电解质、血糖检查，除外贫血、感染及低血糖。（6）超声心动图，了解心脏的结构和功能。

查体：T 32度，P 122次/分，R30次/分，BP 90/50mmHg。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规则创口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污染。右足背动脉搏动弱，胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。

血管扩张剂：硝普钠滴入，根据血压逐步增加剂量。4）必要时用正性肌力药物多巴胺或多巴酚丁胺。5）洋地黄：毛花苷C静脉给药0.4-0.8mg/d，症状控制后改为口服地高辛0.25mg/d （3）冠心病的二级预防治疗。

靶器官损害：心尖呈抬举性搏动。心界向左下扩大，心尖区2/6级收缩期杂音。（二）鉴别诊断 （1）.冠心病 有劳累相关的胸痛、心悸、气短，心电图可有缺血改变。（2）.肺部疾病 双肺可闻及湿性罗音及相应疾病表现。（三）。进一步检查 肾脏功能检查了解高血压肾脏损害情况。

头晕、头痛、疲劳、心悸及颈部发硬等，且不与血压水平相关联。严重时可出现视力模糊、鼻出血等。靶器官损害的症状 （1）心脏损害：胸闷、气短及心绞痛等。（2）脑血管损害：一侧肢体运动及感觉障碍，短阵性脑缺血发作及脑卒中。

实践技能运动系统病例分析(五)病例讲解

1、查体：T 32度，P 122次/分，R30次/分，BP 90/50mmHg。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规则创口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污染。右足背动脉搏动弱，胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。

2、查体：T38度，P 113次/分，R23次/分，BP 168/113mmHg。心肺（-）。骨科专科检查：按视触动量顺序进行。右肩部肿胀、压痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚。Dugas征阴性。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。

3、小时前摔倒后手掌着地受伤，伤后右肩关节疼痛不敢活动，来诊时左手托着右肘，头向患肩倾斜。查体：右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚，Dugas征阳性等。患肢的感觉、运动和血液循环情况未见异常。辅助检查：右肩关节前后为（正位）片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚。

4、髋关节后脱位的典型表现患肢表现患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。（1）有明显外伤史，通常暴力很大。（2）有明显的疼痛，髋关节不能活动。（3）患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形及弹性固定。（4）可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。

5、分析步骤：根据查体及辅助检查诊断明确。（一）临床诊断 右桡骨下端骨折（colles骨折）。（二）治疗原则 在局麻或臂丛麻醉下给予手法复位，具体方法如前所述，复位后复查X线片，如位置良好则给予小夹板或石膏固定，回家休养。复位时应注意恢复掌倾角和尺倾角。

6、右上臂中部肿胀，畸形，反常活动。压痛明显，肩关节活动无受限。垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉减退。前臂及手部血供均无异常。辅助检查：右上臂正侧位X线片显示：右肱骨中段可见斜行骨折线，及一个大碟形骨块，周围多个小骨碎块。断端成角分离移动。

实践技能女性生殖系统病例分析(六)病例讲解

1、子宫内膜异位症：附件包块形状不规则，与周围组织粘连，宫骶韧带有散在结节。但本例患者已绝经5年，宫骶韧带散在结节，无触痛。结核性腹膜炎：内科检查已除外心、肝、肾、结核及消化系统疾病。胸部X线摄片及B型超声检查可协助诊断。最后行剖腹探查取活组织病理检查可确诊。卵巢转移性肿瘤 可有双附件区包块及腹水。

2、女性，58岁，主因“发现血尿、蛋白尿20年，乏力、食欲缺乏1年，发现血肌酐升高2周”就诊。患者20年前体检时发现尿蛋白（++），尿中有RBC。

3、.心率124次/分，律齐，面色苍白。全腹肌紧张，压痛反跳痛以右下腹明显，移动性浊音可疑。妇科检查：外阴（-），阴道少许暗色血，宫颈光滑，宫颈举痛（+），后穹窿饱满，子宫前位正常大小，右侧附件区可及一界限不清的质软包块。辅助检查：WBC 8×109/L，Hb 85g/l，PLT 210×109/L。

4、我们来做一个病例题。女性，32岁。急性下腹痛伴恶心、呕吐3小时。患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心，呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病后3小时来院。既往月经正常，5/28天，末次月经为10天前，G2P1，8年前足月顺产，6年前***产一次。5年来未进行过妇科检查，现工具避孕。

5、我们先来做一个病例题。女性，26岁。白带异常伴下腹痛及低热2天，加重1天。患者因流产不全于5天前行刮宫术，近2天白带为脓血样，味臭，同时伴下腹痛及低热。高热伴腹痛加重1天来诊。刮宫术前妇科检查未见异常。

实践技能消化系统病例分析(十二)病例讲解

分析步骤：初步诊断及诊断依据 初步诊断：本例患者经阅读病例分析后初步诊断为结肠癌，并发失血性贫血和轻度不全肠梗阻。诊断依据：（1）排便习惯改变，便次增多，时有腹痛伴肠鸣，提示大肠疾病。（2）大便稀糊状，暗红色，是胃肠道肿瘤出血的征象。

消化性溃疡急性穿孔 一般有溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线检查发现膈下有游离气体等可资鉴别。与该患者不符合。急性胆囊炎和胆石症 常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶可轻度升高。腹部B超、CT可明确诊断。该患者不支持。

查体：体温33度，脉搏90次/分，血压 120/85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛。肠鸣音正常。辅助检查：血RBC 77×1012/L，Hb 114g/L，WBC 17×1012/L。腹部B超显示胆囊内强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。

女性，23岁。间断腹泻、粘液脓血便2年，加重2周。患者2年前无明显诱因出现腹泻，大便3-4次/天，为不成形便，可见粘液脓血。伴间断左下腹隐痛，疼痛无放射，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。曾在外院查粪便常规示红细胞、白细胞成堆。予诺氟沙星治疗2周无效。症状间断出现，未予规律诊治。

分析步骤：初步诊断及诊断依据 初步诊断：考虑本例患者患有由胆总管结石阻塞引起的胆管炎，故初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石（肝外胆管结石）。诊断依据：（1）反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征之后又出现休克和神经障碍的症状。（2）DBIL（直接胆红素）及WBC升高。

食管肿瘤吞咽困难或哽咽感多为持续性或进行性加重，晚期患者可出现消瘦、贫血等表现，胃镜、消化道造影检查有助于明确诊断。消化性溃疡可发生在不同年龄。典型特点为慢性病程，周期性发病，节律性疼痛，可伴反酸、胃灼热。抑酸剂治疗有效，胃镜检查为首选诊断方法。

实践技能泌尿系统病例分析(四)病例讲解

1、个月前，右侧腰部持续性胀痛，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。反复化验尿液有较多红细胞、白细胞，给予抗感染治疗。1个月前B超发现右肾积水，泌尿系平片未见异常。静脉尿路造影右肾中度积水，各肾盏呈囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”未作进一步检查。

2、宫颈刮片细胞学检查 此法是简便易行的子宫颈癌筛查方法。有传统的巴氏涂片和现代的液基细胞数学制片方法。阴道镜检查 细胞学检查异常者或临床检查可疑者，应在阴道镜观察下取材活检。宫颈及宫颈管活组织检查 是确诊 CIN和子宫颈癌的方法。

3、血肌酐及肌酐清除率：评价肾功能。（3）抗核抗体谱、乙肝及丙肝筛查：除外其他以肾炎表现的系统性疾病。治疗原则 本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒素类药物。

4、患者于1小时前出现小便短涩，疼痛，色红赤，尿中有砂石，伴右侧腰部绞痛难忍，并向右下腹及会阴部放射，自服消炎止痛药无效，遂来就诊。平素嗜烟酒及肥甘之品。