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- 1、病历的病史摘要怎么写
- 2、一份完整口腔病历范文
- 3、常见口腔疾病的病历书写
病历的病史摘要怎么写
1、病历的病史摘要可以这样写：开头简明扼要：病史概述：先简单说说患者啥时候开始不舒服，主要有哪些症状。比如，“患者张三，近一周来持续发热、咳嗽”。体格检查亮点：重要体征：挑些关键的体格检查结果写上。比如，“体温35℃，肺部听诊有湿啰音”。实验室检查精华：关键数据：把重要的实验室检查结果列出来。
2、病历的病史摘要应包含以下要点：病史摘要：主诉：简要记录患者就诊的主要原因或最明显的症状及其持续时间。现病史：详细概括患者自发病以来的病情演变过程，包括主要症状、伴随症状、治疗情况及效果等。既往史：概述患者过去的健康状况，包括既往患病情况、手术史、过敏史及家族遗传病史等。
3、病史摘要应是对患者病历中关键信息的精炼总结，主要包括病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料。以下是撰写病史摘要时的具体步骤和要点：病史部分 主诉：简要记录患者就诊的主要原因或最明显的症状，如“发热3天，咳嗽咳痰2天”。
4、大病历病历摘要是对患者病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料的精简综合，旨在重点突出阳性发现，为诊断提供关键依据。撰写时应遵循以下要点：起病情况 起病时间与缓急：明确记录患者发病的具体时间，以及起病是急骤还是缓慢。
5、摘要应综合病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料，重点突出阳性发现，作为诊断的依据。 内容应包括：起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
6、大病历病史摘要的撰写可以从以下几个方面进行：发病情况：简要描述：首先，要简要描述患者的首发症状、发病时间和地点，以及发病时的具体情况。病因推测：如有可能，可基于患者的病史和生活习惯，对可能的病因进行初步推测。
一份完整口腔病历范文
龋病病历 患者信息：张三，男，30岁。 主诉：右侧后牙疼痛一周，进食冷热食物时疼痛加剧。 现病史：患者一周前开始出现右侧后牙疼痛，疼痛呈阵发性，进食冷热食物时疼痛明显加剧，无自发痛，夜间痛不明显。 口腔检查：46牙合面可见深龋洞，探诊敏感，无叩痛，冷测敏感，去除刺激后疼痛立即消失。 诊断：46牙深龋。
口内主诉：左下后牙疼痛3天现病史：左下后牙疼痛，加重2天既往史：一月前月曾出现一过性冷热刺激疼痛，食物崁塞检查：左下6深龋，探（+）叩（++）冷（+++）诊断：左下6牙髓炎处理：左下6局麻下开髓，氧化锌封失活剂医嘱：隔日复诊以下为口腔经典的三个病历。
根尖脓肿 患牙有自发性、持续性、定位性剧烈跳痛，患牙浮起，咬合痛；检查患牙叩痛、松动明显，根尖部牙龈潮红，有轻度扪痛。牙髓无活力。
0XX年，在本诊所就诊治疗的口腔类患者比上年度有明显增加，全年没有发生任何一起医患事件和医疗赔偿，所内发展态势良好。
常见口腔疾病的病历书写
1、病历书写总要求 格式规范：在病历印刷边框线内，使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历时，应注明修改日期和修改人员签名，保持原记录清楚可辨。语言准确：语言通顺，术语正确，绘图标记正确。附页说明：增加附页时，应在页眉处记明患者姓名和页码。
2、⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。⑵按要求填写口腔一般情况。⑶正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。
3、唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。
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