典型病例报告书写（典型病例分析模板）

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检查结果显示，右眼睑轻度下垂，睑宽6毫米，左眼睑宽13毫米；右眼视力为0.2，左眼视力为2；右眼突出度分别为14毫米和12毫米；右眼视野存在缺损；其他眼科检查均正常。鼻咽顶可见少量粘脓，未见新生物。入院后，患者接受菌必治、复方丹参、ATP、肌苷及维生素B6等治疗，症状有所缓解，但不显著。

随访3个月，病人自觉良好，眼科检查正常；随访半年无复发。讨论蝶窦由于位置深，窦口隐蔽，病变较易被忽略，尤其是真菌性蝶窦炎，临床上较少报道。且其确诊须做病理检查，虽然影像学上能提供一定的帮助，但临床诊断有一定难度。同时，蝶窦手术难度较大，有相当大的风险。

一般应包括：①一般资料，如姓名、性别、年龄、住院号等等以表明资料的真实性，在杂志发表时，姓名、住院号通常省略；②与该病有关的过去史、家族史；③重要的特殊的临床症状、体征、辅助检查结果以及病程、住院或就诊日期等等；④疾病的演变过程和治疗经过；⑤治疗结果及预后。

严格按照个案的格式进行撰写，个案报道的特点在于推陈出新，言简意赅。切忌把个案当成综述写，文章长篇大论，许多内容跟病例联系不大。撰写和分析个案的过程也是临床医生提高自身知识水平以及对医学奥妙不断探索进取的过程，平时工作中积累点点滴滴也是完善自己的好办法，必定会从中受益。

1、整体护理要求医生与护士高度协作，其中科主任与护士长的密切配合是关键。在病区开展整体护理前，护理部主任下科室首先与科主任取得联系，将其工作计划、实施方案等向科主任介绍，争取科主任的支持。护士长在制定实施整体护理工作计划、制度、职责、人员分工、排班方式等方面都须与科主任商量。

2、分析：提交的论文、病历或专题报告中病例数量超出医院实际接诊能力，会直接导致评审专家对材料的真实性产生怀疑。科研数据伪造案例：湖南某县级医院医生伪造省级重点科研项目编号及参与时间，经核实后虚构，被取消资格并列入诚信黑名单（5年内禁评）；某医生篡改慢性病管理病例数据，遭查重系统识别后撤销资格。

3、医师副高评审中，个案分析（或等效病案材料）是必须完成的申报条件，未提交或不符合要求将直接影响评审结果。具体依据如下：病案材料提交的强制性要求根据山东省2023年版卫生高级职称评价标准（有效期至2025年8月9日），申报副高职称的医师需提供自取得现职称以来的5份不同年度的病案材料。

4、xx疾病1例可以认定是不可以的，原因，正常的论文要有摘要、正文、论论、结果，而“xx疾病1例”没有论题，只是阐述。这个看当地的政策，最好咨询下所在省的职改办个案报道类文章不可以作为评副高职称的论文。报道不是论文。

5、工作业绩要求与材料规范成果代表作制度：论文要求：正式发表时间截止到2025年7月31日；增刊、特刊等不予认可；综述、个案报道（3例及以下）和译文不予认可；需进行文本复制比检测。

6、临床实践能力要求：重点考核独立处理疑难病例的能力记录、参与护理质量管理项目证明、带教初级护士的课时证明。还需提供3份复杂病例的全程护理方案。科研学术成果标准：满足以下任意两项即可，分别是发表统计源期刊论文1篇（要求为第一作者）、主持厅局级科研课题1项、获得实用新型专利授权1项。

病历记载要真实、及时：避免虚假记录或延迟记录。电子病历要规范：避免一味复制导致的各类失误。遵循以上规范，可以确保骨科病例的书写既准确又完整，为患者的诊疗过程提供有力的法律证据和医疗参考。

患者田素文，男，37岁，山西省原平市轩岗镇人，现为轩煤公司焦矿工人，于2012年8月13日入院。患者于2012年8月13日进行了详细的病史采集。患者婚否为已婚，职业为工人，无药物过敏史。主诉为间歇性腰部疼痛伴随双下肢麻木、疼痛和无力，持续七年，近十余天症状加重。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√）门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√）病危（重）通知书没有患方签字就是无效的。（√）一般状况下，医师不得下达口头医嘱。

既往史注意时间逻辑顺序。5体格检查，专科检查要按顺序记录，切勿出现前后矛盾前言不搭后语的现象。6其他婚姻过敏史等等等等。总之，骨科病例的书写要求要低于内科病例，但骨科病例书写也应该秉承认真规范的态度进行书写。