_典型教学病例护理记录（护理教学病例评价）

本文目录一览：

• 1、护理记录书写规范要求
• 2、护理会诊记录单书写范文
• 3、评副高护理个案病例范文
• 4、内科护理病例分析
• 5、护理病例讨论记录模板范文

护理记录书写规范要求

1、护理文件书写的基本原则客观、准确、及时、完整、连续、合法 客观性：记录患者实际存在的现象，避免主观分析。例如，患者自述“头痛”需原话记录并加引号，而非“患者主诉头痛剧烈（主观判断）”。准确性：数据精确无误，如生命体征、药物剂量、引流液量等。例如，体温记录为“35℃”而非“体温偏高”。

2、出入量记录内容与要求：根据医嘱和病情，准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等信息。记录应实时、准确、真实且完善，使用医学术语应准确无误。字迹需清晰，不得有任何涂改。所有栏位必须填写完整。

3、记录内容表述清晰，避免模糊描述（如“多饮水”应记为“2小时内饮水不少于1000ml”）；时间与实际执行一致，与其他医疗文件互补无矛盾。客观、真实 记录患者客观信息（如观察、交谈、体格检查结果），禁止主观推测或伪造；反映真实照护过程（如健康教育、心理护理）。

4、体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。

护理会诊记录单书写范文

1、一）凡属复杂、疑难或跨果断收藏科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。（二）科间会诊时，由要求会诊果断收藏科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请果断收藏科室。被邀请果断收藏科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

2、一）接到会诊邀请的科室，应在两天内予以会诊。紧急会诊须随时应诊。申请科的负责医师应在场介绍病情，协助处理。（二）一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录。（三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。

3、女，45岁，30床，诊断：高位截瘫；肺部感染；胸腔引流术后；桡骨远端骨折；胸6椎体骨折术后；多发肋骨骨折；气管切开术后。会诊目的：治疗方案转科治疗 参加人员：*院长，医务科长，骨二科主任，内科主任，外二科*大夫，本科室、医师，主任。

4、对本科内较疑难或科研，教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见，会诊时，由经治医师报告病历并分析情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

评副高护理个案病例范文

整体护理要求医生与护士高度协作，其中科主任与护士长的密切配合是关键。在病区开展整体护理前，护理部主任下科室首先与科主任取得联系，将其工作计划、实施方案等向科主任介绍，争取科主任的支持。护士长在制定实施整体护理工作计划、制度、职责、人员分工、排班方式等方面都须与科主任商量。

分析：提交的论文、病历或专题报告中病例数量超出医院实际接诊能力，会直接导致评审专家对材料的真实性产生怀疑。科研数据伪造 案例：湖南某县级医院医生伪造省级重点科研项目编号及参与时间，经核实后虚构，被取消资格并列入诚信黑名单（5年内禁评）；某医生篡改慢性病管理病例数据，遭查重系统识别后撤销资格。

医师副高评审中，个案分析（或等效病案材料）是必须完成的申报条件，未提交或不符合要求将直接影响评审结果。具体依据如下：病案材料提交的强制性要求根据山东省2023年版卫生高级职称评价标准（有效期至2025年8月9日），申报副高职称的医师需提供自取得现职称以来的5份不同年度的病案材料。

xx疾病1例可以认定是不可以的，原因，正常的论文要有摘要、正文、论论、结果，而“xx疾病1例”没有论题，只是阐述。这个看当地的政策，最好咨询下所在省的职改办个案报道类文章不可以作为评副高职称的论文。报道不是论文。

临床实践能力要求：重点考核独立处理疑难病例的能力记录、参与护理质量管理项目证明、带教初级护士的课时证明。还需提供3份复杂病例的全程护理方案。科研学术成果标准：满足以下任意两项即可，分别是发表统计源期刊论文1篇（要求为第一作者）、主持厅局级科研课题1项、获得实用新型专利授权1项。

内科护理病例分析

1、心理护理：上消化道出血患者由于突然呕血及便血，易产生紧张恐惧的情绪，而加重出血，所以特别要加强心理护理，这就要求护理人员做深入细致的思想工作，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，注意事项以及如何配合治疗。

2、第一题：肺炎球菌性肺炎，再加上右侧胸腔积液。

3、BB型阻塞性肺气肿伴缺氧。（低效性呼吸型态 有窒息危险PaCO260mmHg）慢性支气管炎急性发作。（体温过高 感染危险T32℃ WBC13×10（9次方）肺性脑病 （不合作 语言沟通障碍）急性肺炎。感染危险 肺心病。

护理病例讨论记录模板范文

1、xxx实习医师：患儿出生后即出现腹部胀满、呕吐，呕吐可能为肿物压迫胃肠道所致不全梗阻，而肿物可能为先天性的或在出生前就已经存在，小儿上腹部肿瘤最xxx；（1）肾母细胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母细胞瘤，该患儿B超检查提示为混合性肿物，与双肾无关，可排除肾母细胞瘤。

2、写心室扑动护理疑难病例讨论记录的步骤如下：病例简介：介绍患者年龄、性别、主诉和病史等基本情况，着重介绍患者的心电图检查结果和诊断。护理干预：根据患者的具体情况，列举护理干预措施，例如：监测心律、建立静脉通道、给予药物治疗等。

3、一）护理部主任xxx 护理部主任每日随时轮流巡回xxx，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的.执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录xxx结果。每月进行专科护理大xxx一次，有详细xxx结果。选择好疑难病例、护理会诊制度（护理核心制度）危重患者或特殊病种进行xxx。

4、腰椎间盘突出症病例讨论以患者张三（50岁男性）为例，其因腰部疼痛伴左下肢放射痛入院，诊断为L4-5椎间盘突出症，接受椎间盘摘除+椎间融合+内固定术。